céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
-------o0o-------
Hµ néi, ngµy ........ th¸ng ....... n¨m ......…....
®Ò nghÞ cÊp n­íc s¹ch

KÝnh göi:  	
Tªn c¬ quan …………..………………………………………..§iÖn tho¹i liªn hÖ :…………………….
Ng­êi ®¹i diÖn :………………………………………………...Chøc vô :………………………………
§Þa chØ c¬ quan:………………………………………………………………………………………….
Tµi kho¶n sè :……………………………  .Ng©n hµng:…………………………………………………
M· sè thuÕ :…………………   
§Þa chØ ®Ò nghÞ cÊp n­íc:  Sè nhµ:............... ngâ/ng¸ch/hÎm:...................................................................
§­êng phè (xãm, th«n, tæ):........ ...............................................................................................................
Ph­êng (x·, thÞ trÊn):......................…….........QuËn (HuyÖn):..................................................................
§¨ng ký:      L¾p ®Æt míi :                           T¸ch hé:                     L¾p ®Æt l¹i:
Sè ng­êi sö dông:                                 L­îng n­íc dù kiÕn sö dông lµ:....................... m3/th¸ng. 
Môc ®Ých sö dông:   SH                    HCSN                       SX                        KDDV
*C«ng ty N­íc s¹ch Hµ Néi vµ kh¸ch hµng cam kÕt(theo nghÞ ®Þnh 117/2007/N§-CP)
- Kh¸ch hµng ®· ®Êu nèi vµo m¹ng l­íi cÊp n­íc cña C«ng ty N­íc s¹ch Hµ Néi mµ kh«ng sö dông hoÆc sö dông Ýt h¬n 4 m3/th¸ng th× kh¸ch hµng  cã nghÜa vô thanh to¸n tèi thiÓu 4m3/th¸ng. §­îc ®Êu vµo tuyÕn èng cÊp 3 víi chiÒu dµi 2m, vµ ®ång hå D15, nÕu dµi h¬n 2m kh¸ch hµng ph¶i thanh to¸n kinh phÝ theo dù to¸n do ®¬n vÞ cÊp n­íc lËp. 
- Kh¸ch hµng cã nhu cÇu sö dông n­íc ph¶i ®Êu vµo tuyÕn èng cÊp 2, ®ång hå > D15, hoÆc n»m ngoµi  vïng phôc vô cña §¬n vÞ cÊp n­íc th× ph¶i cã sù tho¶ thuËn vÒ ®iÓm ®Êu nèi vµ kinh phÝ gi÷a hai bªn nh»m ®¶m b¶o quyÒn lîi kinh doanh cña ®¬n vÞ cÊp n­íc.
- Khi kh¸ch hµng cã ®Ò nghÞ b»ng v¨n b¶n v× lý do chÝnh ®¸ng t¹m thêi kh«ng cã nhu cÇu sö dông n­íc mét thêi gian nhÊt ®Þnh nh­ng kh«ng chÊm døt hîp ®ång th× CT N­íc s¹ch Hµ Néi sÏ ®ãng nguån, ngõng cÊp n­íc. Khi kh¸ch hµng cã nhu cÇu sö dông n­íc trë l¹i th«ng b¸o cho CT b»ng v¨n b¶n C«ng ty sÏ më l¹i nguån cÊp n­íc. Kinh phÝ ®ãng më nguån kh¸ch hµng thanh to¸n theo dù to¸n..
- Kh¸ch hµng: Thùc hiÖn ®Çy ®ñ mäi qui ®Þnh; qui chÕ hiÖn hµnh vÒ l¾p ®Æt, qu¶n lý sö dông n­íc cña Thµnh phè vµ cña C«ng ty N­íc s¹ch Hµ Néi.
	X¸c nhËn cña c¬ quan
(N¬i ®Ò nghÞ cÊp n­íc)	

  H­íng dÉn  
  1.  Kh¸ch hµng nép ®Ò nghÞ cÊp n­íc yªu cÇu nép kÌm theo giÊy tê liªn quan ®Õn ®Þa chØ ®Ò nghÞ cÊp n­íc: (b¶n c«ng chøng)
- L¾p ®Æt míi : QuyÕt ®Þnh thµnh lËp doanh nghiÖp , GiÊy phÐp x©y dùng hoÆc GiÊy ®¨ng ký kinh doanh , Hîp ®ång thuª nhµ. §ång thêi cã c«ng v¨n cña chñ së h÷u ®Êt uû quyÒn v/v ®Êu nèi cÊp n­íc).  
-Tr­êng hîp l¾p ®Æt l¹i:  Trong tõng tr­êng hîp cô thÓ C«ng ty sÏ xem xÐt gi¶i quyÕt. 
2. Kh«ng cÊp n­íc ®èi víi tr­êng hîp ®Êt trèng; C¬ quan kh«ng cã ng­êi ë; Kh«ng  tho¶ thuËn ®Êu nèi ®­îc víi ®¹i diÖn ®Çu t­ ban ®Çu; VÞ trÝ ®Æt ®ång hå kh«ng ®¶m b¶o qu¶n lý. Khu vùc ch­a cã qui ho¹ch cÊp n­íc.                                                                  Ngµy         th¸ng       n¨m 
                                                                                                   Ng­êi tiÕp nhËn hå s¬

X¸c nhËn cña ®¹i diÖn ®­êng èng n­íc
(§¹i diÖn ®­êng èng ®Çu t­ ban ®Çu x¸c nhËn  )

kh¸ch hµng vÏ s¬ ®å chØ dÉn ®­êng t×m ®Õn nhµ