céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
Hµ néi, ngµy ........ th¸ng ....... n¨m …………
®Ò nghÞ cÊp n­íc s¹ch

KÝnh göi:  	……………………………………………………………………….
Chñ hé (hoÆc kh/h sd n­íc)………………………………………..§iÖn tho¹i :………………………...
§Þa chØ ®Ò nghÞ cÊp n­íc:  Sè nhµ:............... ngâ/ng¸ch/hÎm:...................................................................
§­êng phè (xãm, th«n, tæ):........ ...............................................................................................................
Ph­êng (x·, thÞ trÊn):......................…….........QuËn (HuyÖn):..................................................................
§¨ng ký:      L¾p ®Æt míi :                           T¸ch hé:                     L¾p ®Æt l¹i:
§ang sö dông chung ®ång hå. Tªn chñ hîp ®ång dïng chung:.................................................................
Sè ng­êi sö dông:                                 L­îng n­íc dù kiÕn sö dông lµ:....................... m3/th¸ng. 
Môc ®Ých sö dông:   SH                    HCSN                       SX                        KDDV
*C«ng ty N­íc s¹ch Hµ Néi vµ kh¸ch hµng cam kÕt(theo nghÞ ®Þnh 117/2007/N§-CP)
- Kh¸ch hµng ®· ®Êu nèi vµo m¹ng l­íi cÊp n­íc cña C«ng ty N­íc s¹ch Hµ Néi mµ kh«ng sö dông hoÆc sö dông Ýt h¬n 4 m3/hé/th¸ng th× hé sö dông n­íc cã nghÜa vô thanh to¸n tèi thiÓu 4m3/hé /th¸ng. §­îc ®Êu vµo tuyÕn èng dÞch vô víi chiÒu dµi ®Õn 2m, NÕu dµi h¬n 2m kh¸ch hµng ph¶i thanh to¸n theo dù to¸n.
- Khi kh¸ch hµng cã ®Ò nghÞ b»ng v¨n b¶n v× lý do chÝnh ®¸ng t¹m thêi kh«ng cã nhu cÇu sö dông n­íc trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh nh­ng kh«ng chÊm døt hîp ®ång th× C«ng ty N­¬c s¹ch Hµ Néi sÏ t¹m ®ãng nguån, ngõng cÊp n­íc. Khi kh¸ch hµng cã nhu cÇu sö dông n­íc trë l¹i th«ng b¸o cho C«ng ty b¾ng v¨n b¶n C«ng ty sÏ më l¹i nguån cÊp n­íc. Kinh phÝ ®ãng më nguån kh¸ch hµng thanh to¸n theo dù to¸n.
- Kh¸ch hµng nhÊt trÝ: §· hiÓu vµ thùc hiÖn ®Çy ®ñ mäi qui ®Þnh; qui chÕ hiÖn hµnh vÒ l¾p ®Æt, qu¶n lý sö dông n­íc cña Thµnh phè vµ cña C«ng ty N­íc s¹ch Hµ Néi.
X¸c nhËn cña UBND ph­êng (x·)
(N¬i ®Ò nghÞ cÊp n­íc)	chñ hé
(Ký, ghi râ hä tªn)	

 
 H­íng dÉn    
1. Chñ hé (chñ së h÷u nhµ ®Êt) ®øng tªn khai ®Çy ®ñ néi dung th«ng tin theo ®Ò nghÞ cÊp n­íc.
2. §èi víi c¸c hé lµm bæ xung t¹i c¸c tæ d©n phè, côm d©n c­ ®· ®­îc cÊp n­íc mµ c¸c tæ, côm  d©n c­ lµ chñ ®Çu t­ ®­êng èng dÞch vô th× ph¶i cã tho¶ thuËn ®Êu nèi víi ®¹i diÖn ®Çu t­ ban ®Çu víi néi dung: " ®ång ý cho ®Êu vµo ®­êng èng cÊp n­íc ®· cã kinh phÝ ®­êng trôc ®· ®ãng gãp ®Çy ®ñ " 
3. Kh¸ch hµng nép ®Ò nghÞ cÊp n­íc yªu cÇu nép kÌm theo giÊy tê liªn quan ®Õn ®Þa chØ ®Ò nghÞ cÊp n­íc, cô thÓ:
- Tr­êng hîp l¾p ®Æt míi : B¶n c«ng chøng:  hé khÈu hoÆc giÊy chøng nhËn quyÒn së h÷u nhµ; ®Êt vµ ®¨ng ký t¹m tró. Mét gia ®×nh cã nhiÒu hé khÈu sèng cïng 1ng«i nhµ chØ ®­îc l¾p 1®ång hå vµ ®­îc tÝnh gi¸ n­íc theo qui ®Þnh cña c«ng ty. NÕu chØ cã giÊy chøng nhËn quyÒn së h÷u nhµ; ®Êt : gi¸ n­íc ®­îc tÝnh theo gi¸ sinh ho¹t cao nhÊt
- Tr­êng hîp t¸ch hé: Ph¶i cã nhµ ë ®éc lËp, riªng biÖt.B¶n c«ng chøng:  hé khÈu hoÆc giÊy chøng nhËn quyÒn sö dông nhµ; ®Êt. Ho¸ ®¬n tiÒn n­íc th¸ng gÇn nhÊt vµ x¸c nhËn cña chñ hîp ®ång sö dông chung ®ång ý cho t¸ch riªng ®Çu m¸y.Kh«ng t¸ch ®ång hå cho c¸c hé ®ang sö dông n­íc tõ tr¹m b¬m kh«ng do CT N­íc s¹ch qu¶n lý.
 -Tr­êng hîp l¾p ®Æt l¹i: Cã qui ®Þnh riªng. Trong tõng tr­êng hîp cô thÓ C«ng ty sÏ xem xÐt gi¶i quyÕt. 
4.. Kh«ng cÊp n­íc ®èi víi tr­êng hîp ®Êt trèng; nhµ kh«ng cã ng­êi ë; kh«ng  tho¶ thuËn ®Êu nèi ®­îc víi ®¹i diÖn ®Çu t­ ban ®Çu; vÞ trÝ ®Æt ®ång hå kh«ng ®¶m b¶o qu¶n lý. Khu vùc ch­a cã qui ho¹ch cÊp n­íc.
                                                                                                    Ngµy         th¸ng       n¨m       
                                                                                                   Ng­êi tiÕp nhËn hå s¬

X¸c nhËn cña ®¹i diÖn ®­êng èng n­íc
(§¹i diÖn ®­êng èng ®Çu t­ ban ®Çu x¸c nhËn  )

kh¸ch hµng vÏ s¬ ®å chØ dÉn ®­êng t×m ®Õn nhµ